Huidadvies ONLINE HUIDADVIES Vragenlijst Naam Voornaam Achternaam TelefoonE-mailadres Geslacht:*VrouwManHier wil ik geen antwoord op gevenLeeftijd* Onder 18 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 of ouder Beantwoord ik liever niet Wat is je leeftijd?Leefgewoontes Ik rook Ik ben zwanger Ik geef borstvoeding Ik ervaar stress Ik ga ga veel onder de zonnebank Ik ging vaak onder de zonnebank Ik werk/ben veel buiten Ik onderga schoonheidsbehandelingen in de salon Ja Nee Dit wil ik graag Ga je momenteel naar een huidspecialist voor behandelingen?Foto voorkant gezichtDuidelijk en met natuurlijk licht (zonder make-up)Foto linkerkant gezichtFoto rechterkant gezicht**Of van een specifiek huidprobleem (armen/benen/gezicht)GezondheidMedicatie, ziektes of anticonceptiegebruik benoemenVoedingsgewoontes Ik ben op dieet Ik drink minstens 1,5L water per dag Ik heb een gevarieerd voedingspatroon Ik heb een eenzijdig voedingspatroon Ik eet/drink veel suikers Ik eet/drink iedere dag zuivel (melkyoghurt,kaas etc) Ik drink minstens 2 glazen alcohol per week Ik heb voedingsallergieën of intolerantie Kruis aan wat van toepassing isDieet, allergie of supplementen gebruik benoemen:Last van acne?Vroeger, nu littekensVroegerJa, nog niet voor behandeldJa, wordt momenteel behandeld (medicatie of behandeling)NeeWat is kenmerkend aan je huid? Ik glim veel Ik heb veel mee eters Mijn huid voelt trekkerig aan (met name na het douchen) Ik heb last van rimpels Ik heb last van pigmentvlekken Ik heb last van acne Ik heb last van een rode huid Mijn huid verbrand snel Mijn huid jeukt Mijn huid schilfert Ik heb last van gerstekorrels/millia (witte korreltjes) Ik heb last van grove poriën Ik heb last van eczeem Ik heb last van rosacea Ik heb last van couperose Mijn huid voelt snel droog aan Mijn huid voelt snel vet aan Reinig jij jouw huid? (Hoe vaak en waarmee?)Verzorging Ik gebruik een dagcreme Ik gebruik een nachtcreme Ik gebruik een scrub of peeling Ik gebruik een lotion/mist/tonic Ik gebruik een reiniging Ik gebruik een product met SPF Ik gebruik een lippenbalsem Ik gebruik producten op dokteradvies Wat gebruik je momenteel?Heb je nog aanvullende vragen of opmerkingen?Bijvoorbeeld welke producten je gebruikt of iets wat er niet tussen staat maar wat wel relevant kan zijn.Gebruik je make-up, zo ja welke?Producten en merken, hoelang staan ze al open?Wat vind je van je huid op dit moment?Wangen Normaal Droog Vet Gevoelig/rood Probeer per zone aan te vinken wat je vindtT zone (neus / voorhoofd / kin) Normaal Droog Vet Gevoelig/rood Alle 3 verschillend* Als je "alle 3 verschillend" hebt ingevoerd:Licht hier je antwoord toeHeb je nog overige vragen?Toestemming Ik ga akkoord met het privacybeleid.
